I calcoli renali (ed ureterali) sono una patologia moto comune, sebbene sia difficile avere un quadro completo del numero di persone che realmente ne soffrono in Europa.

Un calcolo è una massa dura che si sviluppa da cristalli che si separano dall'urina all'interno delle vie escretrici; si possono ritrovare nei reni o negli ureteri (i due tubi che collegano i reni alla vescica urinaria)

I calcoli spesso scendono dal rene alla vescica e da qui all'esterno, senza causare dolore sebbene talora tale passaggio determina una delle peggiori esperienze conosciute.

Oggigiorno sempre più persone sono a rischio di formare calcoli a causa delle abitudini di vita e di alimentazione che abbiamo nei paesi occidentali

 

Fatti sui calcoli renali:

  • I calcoli sono molto comuni: 1 persona su 10 formerà un calcolo ad un certo momento della sua vita
  • Ognuno di noi ha dal 5 al 10% di probabilità di formare una calcolo nella propria vita
  • Gli uomini formano più frequentemente calcoli rispetto alle donne, con un rapporto di 3:1, sebbene a seguito della variazione delle abitudini alimentari e dello stile di vita, tale rapporto si sta riducendo
  • Siamo a maggior rischio di formare un calcolo tra i 30 3e i 50 anni
  • I pazienti che hanno formato un calcolo spesso ne formano altri nella loro vita

Cause

 

Chiunque può formare una calcolo nel corso della propria vita. I calcoli si formano quando è presente uno squilibrio  nel modo in cui il nostro organismo produce le urine. Questo può essere legato alla quantità di liquidi assunti ma anche alla presenza nelle urine di sostanze che possono favorire la formazione dei calcoli stessi. Generalemente la causa più frequente è lo scarso apporto di liquidi che determina una sovrasaturazione di sostanze che facilitano la formazione di un calcolo.

Talora vi sono però altre cause; esistono persone con maggior rischio di formare calcoli. Si è a maggior rischio di formare calcoli se:

  • si hanno dei famigliari che formano calcoli (storia famigliare di calcolosi)
  • si è formato un calcolo di acido urico o brishite
  • si è formato un calcolo a seguito di un'infezione del sistema urinario
  • è presente una condizione genetica associata alla formazione di calcoli
  • è presente una stenosi dell'uretere o del giunto pielo-ureterale

Vi sono anomalie urologiche che possono incrementare il rischio di calcolosi:

  • Rene a spugna midollare (sindrome di Cacchi-Ricci)
  • Diverticolo caliceale
  • Reflusso vescico-ureterale (anomalo flusso di urina dalla vescica ai reni)
  • Rene a ferro di cavallo
  • Ureterocele
  • Nefrocalcinosi
  • Derivazioni urinarie

Vi sono inoltre alcune patologie che sono associate alla formazione di calcoli. Tra queste:

  • Iperparatiroidismo (produzione eccessiva dell'ormone paratiroideo dalle ghiandole paratiroidi)
  • Patologie gastrointestinali (bypass digiuno-ileale, resezione intestinale, morbo di Crohn, malassorbimento)
  • Sarcoidosi

Negli USA circa l'80% dei calcoli è composto di Ca, principalmente ossalato di calcio; il 5% è di acido urico; il 2% di cistina; il rimanente è di fosfato di ammonio e magnesio (struvite o calcoli "da infezione").

La patogenesi è legata a:

  1. fattori che aumentano la sovrasaturazione nelle urine dei sali che formano calcoli (p. es., iperescrezione di sali, urine acide o una diuresi ridotta):
    • ipercalciuria idiopatica (Ca urinario > 300 mg/die [> 7,5 mmol/die] negli uomini, > 250 mg/die [> 6,2 mmol/die] nelle donne) è ereditaria. È il principale fattore di rischio di calcolosi calcica negli USA;
    • ipocitruria (citrato urinario < 350 mg/die [< 1820 mmol/die]) da sola o con altre alterazioni favorisce la formazione di calcoli poiché il citrato normalmente si lega al Ca urinario come sale solubile di calcio citrato;
    • iperossaluria (ossalato urinario > 40 mg/die [> 440 mmol/die]) può essere primaria o causata da un'eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato o da un eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a diverse malattie intestinali o a chirurgia del tratto ileodigiunale.
  2. nuclei preformati (p. es., i cristalli di acido urico e altri calcoli) e a un'anormale quantità di inibitori della crescita dei cristalli.
    • iperuricosuria (acido urico urinario > 750 mg/die [> 4 mmol/die] nelle donne o > 800 mg/die [> 5 mmol/die] negli uomini); i cristalli di acido urico forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di calcio possono orientarsi e accrescersi. Possono formarsi calcoli che sembrano essere calcoli puri di calcio o calcoli misti di calcio e acido urico L'iperuricosuria è quasi sempre dovuta a un'assunzione eccessiva di purine (nella carne, pesce e pollame).

Sintomi

Generalmente la presenza di calcoli nelle vie urinarie viene associata al dolore. In realtà i sintomi possono variare dal dolore intenso della colica renale alla totale assenza di sintomi, in relazione alle caratteristiche del calcolo, ovvero dimensioni, forma e posizione dello stesso.

 

La colica renale

Quando il calcolo ostruisce il normale deflusso delle urine attraverso l'uretere dal rene alla vescica compare un dolore intenso noto come colica renale. Questo è un dolore acuto, trafittivo a livello del fianco interessato dall'ostruzione (dalle coste all'anca). Se il calcolo sta scendendo nell'uretere il dolore può essere irradiato anche a livello dell'inguine e nel maschio anche a livello testicolare.

La colica renale è causata da un improvviso incremento della pressione all'interno della via urinaria superiore. Il dolore tipicamente arriva ad ondate e non è attenuato dal cambio di postura o posizione. E' descritto come il dolore più forte mai sperimentato simile al parto.

Può essere associato ad altri sintomi quali:

  • nausea
  • vomito
  • sangue nelle urine
  • dolore alla minzione
  • febbre

La colica renale rappresenta un'urgenza ed è importante in tal caso contattare il medico di Famiglia o la Guardia Medica o in alternatica recarsi al più vicino Ospedale per il controllo del dolore.

In caso di febbre (> 38°C) associata alla colica è imperativo recarsi in Pronto Soccorso immediatamente.

 

Dolore sordo, gravitativo o assenza di sintomi

I calcoli possono anche essere causa di dolore sordo, non particolarmente itenso ma ricorrente. Questo tipo di dolore può però essere causato anche da molte altri condizioni patologiche per cui è necessario esegure alcuni esami. Molto spesso i dolori muscolari alla schiena sono identici e spesso vengono scambiati per dolori causati da calcoli renali. Vi sono alcune caratteristiche del dolore e del calcolo che permettono una corretta diagnostica differenziale tra le due condizioni.

Alcuni calcoli invece sono completamente asintomatici, sono generalmente di piccole dimensioni e vegono scoperti casualmente durante accertamenti per altre patologie (come ecografie addominali o radiografie dell'addome).

Diagnosi

 

Esami radiologici

 

Per localizzare la sede del calcolo è necessario sottoporsi ad indagni radiologiche. La prima indagini che viene generalmente richiesta è l'ecografia, un'indagine che utilizza gli utrasuoni per scandagliare gli organi interni e crearne un'immagine. Talora in aggiunta all'ecografia può essere necessario eseguire una radiografia dell'addome.

Quando questi due esami non risultino dirimenti oppure in previsione di una terapia invasiva (trattamento endoscopico o chirurgico) è necessario eseguire una Tomografia Compiuterizzata (TC) dell'addome senza il mezzo di contrasto (il rari casi però potrebbe essere necessario somministrare il contrasto per una migliore definizione anatomica delle cavità escretrici). La TC permette di definire la sede del calcolo, le dimensioni e lo spessore.

 

Analisi del calcolo

In caso di colica renale in genere sono effettuati degli esami del sangue per valutare la funzionalità renale ed escludere un'infezione.
Se il calcolo viene espulso spontaneamente è utile filtrare le urine in modo da porterlo recupera ed inviarlo all'analisi, che permette di conoscere la composizione del calcolo stesso. Tale informazione è importante perchè indirizza il successivo iter di eventuale approfondimento diagnostico.
In caso di pazienti ad elevato rischio di formare calcoli è indicata una valutazione metabolica per escludere alterazioni metabiloche che possono portare alla frequente fomrazione di calcoli e per le quali spesso è possibile instaurare comportamenti o terapie preventive.
Tipi di calcoli

Calcoli di ossalato di calcio

In caso di calcolo composto da ossalato di calcio si è ad elevato rischio di formare altri calcoli. Alcuni consigli per chi ha avuto un calcolo di ossalato di calcio:

  • mangiare meno cibi ricchi di ossalato (ad esempio rabarbaro, spinaci, barbabietole, patate dolci, te, cioccolato e prodotti a base di soia)
  • ridurre il consumo di alimenti ricchi di purine
  • non assumere più della dose giornalieta raccomandata di vitamina C (80 mg/die secondo il Ministero della Salute)

Inoltre se lo screening metabolica mostra un elevato rischio di formazione di calcoli vi sono terapia per ridurne il rischio.

 

Calcoli di acido urico

In caso di calcolo composto da acido urico si è ad elevato rischio di formare altri calcoli. Mangiare meno cibi ricchi di purine è una prima linea preventiva. Elevati quantità di purine si possono trovare in alcuni tipi di pesce (ad esempio aringhe, cozze, sardine, acciughe, osmero), carne rossa, cuore, fegato e reni.

Inoltre è importante mantenere il pH urinario tra 6,2 e 6,8 (ovvero alcalinizzare le urine) utilizzando delle terapia orali.

 

Calcoli di ammonio-urato

In caso di calcolo composto da urato di ammonio si è ad elevato rischio di formare altri calcoli ed inoltre è probabile avere anche un'infezione urinaria associata. E' importante assumere antibiotici per trattare l'infezione urinaria e mantenere il pH urinaria tra 5.8 e 6.2.

 

Calcoli di struvite e calcoli infetti

In caso di calcolo composto da struvite si è ad elevato rischio di formare altri calcoli. E' importante assumere antibiotici per trattare l'infezione urinaria e prevenire ulteriori recidive.

 

Calcoli di cistina

In caso di calcolo composto da cistina si è ad elevato rischio di formare altri calcoli. Bisogna assumere una quantità di liquidi tale da produrre almeno 3 L di urina al giorno. E' importante mangiare poco salato per ridurre la concentrazione di cistina nella urine. Inoltre è necessario assumere farmaci che alcalinizzino le urine, mantenendo un pH urinario > 7.5 ed eventualmente un farmaco che riduce il livello di cistina.

Screening metabolico

 

In caso di condizioni che espongono ad un elevato rischio di formare calcoli è indicata l'esecuzione di uno screening metabolico. Tale screening prevede l'esecuzione di alcuni esami ematochimici e la raccolta delle urine delle 24 ore in due occasioni separate. Tale raccolta dovrebbe essere fatta almeno 3 settimane dopo l'espulsione o la rimozione del calcolo. Sono misurate la quantità di urina prodotta così come la concentrazione di alcuni metaboliti.

 

Esami di I livello (per la semplicità di esecuzione ed il basso costo, hanno la caratteristica di poter essere applicati sulla quasi totalità dei pa zienti affetti dalla malattia, e consente di selezionarei pazienti da avviare ad una valutazione di secondo livello):

  • Esami ematici: Creatinina, Urea, Glucosio, Acido Urico, Na, K, Cl, Calcio, Fosforo, Assetto Lipidico.
  • Esami urinari: Esame urine completo, urinocoltura per germi comuni.
  • Esame della composizione del calcolo espulso o di frammenti, quando possibile.

Esami di II livello (da eseguire a completamento degli esami di I livello quando indicato):

  • Esami ematici: Oltre agli esami del primo livello, se non eseguiti, PTH, 25 e 1,25 vitamina D, Emogasanalisi, Magnesio, Fosfatasi Alcalina.
  • Esami urinari 24 ore: Urea, Creatinina, Acido urico, Na, K, Cl, Mg, Calcio, Fosforo, Ossalato, Citrato, pH, Solfato e Ammonio.

Condizioni di urgenza

 

La colica renale

 

Il termine colica renale si riferisce ad una condizione di dolore acuto al fianco causato dall'ostruzione dell'uretere causata da un calcolo. In caso di colica renale è consigliato recarsi da un medico (sia il Curante o la Guardia Medica o il Pronto Soccorso) per ricevere il giusto trattamento antidolorifico. Ogni anno circa 1 o 2 persone soffrono di colica renale.

In alcune rare occasioni la terapia medica con antidolorifico non è sufficiente. In tal caso è necessario drenare le urine dal rene per detendere il rene stesso e far sparire il dolore. Tale procedura è chiamata decompressione della via escretrice. Esistono due metodi per decomprimere la via escretrice:

  • posizionare uno stent ureterale nell'uretere passando dall'uretra
  • posizionare una nefrostomia percutanea, ovvero un tubo nel rene attraverso la cute che comunica con l'esterno.

Entrambe i metodi sono equamente efficaci. Generalmente il primo metodo è quello utilizzato almeno in prima linea. Se non è possbile posizionare uno stent ureterale allora di ricorre al posizionamento di un catetere nefrostomico.

Talora, se non vi sono rischi di infezione in atto, è possibile associare alla decompressione anche il trattamento del calcolo facendo un'ureteroscopia con litotrissia (frammentazione del calcolo) ed asportazione dello stesso, applicando a fine procedura uno stent ureterale.

Ostruzione urinaria dell'alta via escretrice con infezione

 

In caso di colica renale con febbre associata (> 38°C) è fondamentale recarsi nel più vicino Pronto Soccorso per sottoporsi ad accertamenti (esami del sangue e delle urine ed ecografia addominale) per escludere la presenza di un calcolo che ostruisca il rene con un'infezione urinaria associata.

Tale condizione è un'uregenza e richiede un'immediata decompressione della via escretrice, seguta da una terapia antibiotica adeguata. Appena risolta l'infezione sarà possibile trattare attivamente il calcolo (almeno 3 settimane dopo)

La terapia della calcolosi urinaria

 

La terapia della calcolosi reno-ureterale è funzione di alcuni fattori:

  • i sintomi
  • le caratteristiche del calcolosi
  • l'anamnesi
  • le terapia disponibile nell'ospedale e l'esperienza dell'urologo
  • la propria preferenza personale ad un trattamento

Non tutti i calcoli necessitano un trattamento. E' utile trattare il calcoli se questi generano sintomi fastidiosi o ostruiscono il normale deflusso urinario dal rene alla vescica.

In assenza di sintomi è possibile un semplice follow-up (controllo) dei calcoli ad intervalli regolari con almeno ecografie addominali per valutare le dimensioni del calcolo nel tempo e l'eventuale comparsa di sintomi che possono spingere ad intraprendere una trattamento attivo del calcolo.

In caso di calcoli che hanno un elevata probabilità di passaggio spontaneo è possibile instaurare una terapia conservativa.

In caso di calcoli con scarsa probabilità di passaggio spontaneo è indicata una terapia attiva degli stessi.

Prevenzione delle recidive

 

Alcuni pazienti che hanno subito un trattamento per la calcolosi urinaria sono a rischio di formare nuovamente calcoli renali. Dopo il trattamento è possibile valutare la classe di rischio di recidiva conoscendo il tipo di calcolo (vedi analisi del calcolo e tipi di calcoli) e avendo i risultati degli esami almeno di I livello.

In caso di elevato rischio di riformare calcoli sarà indicata l'esecuzione di uno screening metabolico completo (ovvero gli esami di I e II livello). In base ai risultati potranno essere consigliati dei regimi terapeutici preventivi.

 

Consigli generali per la prevenzione della calcolosi.

Anche in caso di basso rischio di riformare un calcolo sono comunque indicate delle variazioni allo stile di vita:

  • incrementare l'assunzione di liquidi:
    • bere almeno 2.5-3 L di acqua al giorno
    • bere lungo tutto il corso della giornata
    • scegliere bevande a pH neutro (come l'acqua)
    • monitorare la quantità di urina prodotta nella giornata (almeno 2 L/die)
    • monitorare il colore delle urine. L'urina dovrebbe essere chiara. In caso di elevate temperature ambientali di elevata attività fisica è indicata un'assunzione maggiore di liquidi per bilanciare le perdite.
  • Adattare la dieta:
    • è importante avere una dieta bilanciata e varia
    • mangiare molte verdure, fibre e frutta (in particolare frutta ricca di citrato)
    • cercare di mangiare cibi con basso contenuto di ossalato come uova, lenticchie, riso bianco, uva, cavolfiori, mele (sbucciate)
    • ridurre la quantità di sale assunta con la dieta (3-5 gr/die)
    • contenere l'assunzione di proteine animali, incrementando invece quella proveniente dalle verdure
    • mantenere l’introduzione raccomandata di calcio (1.0-1.2 g al dì), senza escludere totalmente i latticini dalla dieta
    • mantere un peso corporeo normale (BMI compreso tra 18 e 25 kg/m2)
  • Abitudini salutari:
    • fare esercizio fisico almeno 2-3 volte alla settimana
    • evitare lo stress

In base al tipo di anomalia riscontrata allo screening metabolico è possibile intraprendere delle terapia preventive specifiche sia dietetiche sia farmacologiche.