Quanto è comune la disfunzione erettile?

È un problema che colpisce almeno 1 maschio ogni 10. Sfortunatamente solo il 10% delle persone che ne soffre riceve un trattamento. Il numero di maschi con disfunzione erettile aumenta con l'età.

Cosa causa la disfunzione erettile

Pochi uomini possono vantarsi di non aver mai avuto una difficoltà ad ottenere o mantenere una valida erezione nel corso della loro vita. Tale condizione può essere causata da stress, stanchezza, ansia o consumo eccessivo di alcool e non deve destare immediatamente preoccupazione quando occasionale ed associata a tali condizioni. L'ansia e la preoccupazione spesso causa la cosiddetta “ansia da prestazione” che altro non è se non paura di insuccesso. Quando questo accade, si diventa così preoccupati dei pregressi insuccessi da divenire incapaci di trarre piacere dall'eccitazione con conseguente riduzione della stessa e difficoltà ad ottenere l'erezione.

Sino a 20 anni fa la disfunzione erettile si riteneva fosse causata pressochè interamente da fattori psicologici. Oggi sappiamo che nel 75% dei casi vi sono cause organiche sebbene nella maggior parte degli uomini le due cause (psicologiche ed organiche) coesistono.

Meccanismi molecolari alla base dell'erezione

In condizioni fisiologiche, l’erezione del pene è mediata da messaggeri molecolari che agiscono sulle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi. Il principale è l’ossido nitrico (NO) che a seguito di uno stimolo nervoso viene rilasciato sia dall’innervazione autonoma sia dall’endotelio vascolare, aumentando la produzione di guanosin-monofosfato ciclico (cGMP) nei corpi caversosi. A sua volta il cGMP, attraverso una cascata di reazioni, che vede coinvolte le protein-chinasi G, provoca in successione: riduzione del calcio intracellulare, rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, vasodilatazione delle arterie e infine erezione del pene. Il muscolo liscio cavernoso recupera il suo tono originale grazie alla degradazione del cGMP, operata dall’enzima fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5), divenendo così il mediatore chiave della detumescenza del pene. L’erezione successiva al rilassamento delle cellule muscolari lisce è anche indotta da un aumento dei livelli di adenosin-monofosfato ciclico (cAMP), mediato da prostaglandine vasoattive (PGE1 e PGE2), sintetizzate all’interno del tessuto cavernoso. La produzione di PGE1 è inibita nello stato di flaccidità ed è invece stimolata durante l’erezione.  

Cause organiche

I pazienti che hanno una causa organica di disfunzione erettile generalmente sperimentano una progressiva e graduale difficoltà ad ottenere o mantenere una valida erezione durante l'attività sessuale. 

Le cause organiche includono: 

• Difficoltà alla circolazione del sangue per ostruzione arteriosa

• Eccessivo drenaggio dalle vene del pene (fuga venosa)

• Danno o alterazione dei nervi che arrivano al pene (chirurgia pelvica, traumi....)

• Anomalie ormonali

• Effetto collaterale di alcuni farmaci

• Alcolismo o abuso di droghe

• Diabete

• Fumo

• Ipercolesterolemia

• Ipertensione (e malattie cardiovascolari)

• Patologie del pene

• Patologie neurologiche

• Malattie croniche (insufficienza renale cronica, insufficienza epatica....)

In particolare:

1. l’obesità non aiuta l’erezione (nel grasso il testosterone (T) si trasforma in estrogeno ad opera di un enzima, l’aromatasi ed un giro vita oltre i 102 cm denota un eccesso di grasso con danno ben conosciuto al sistema vascolare;
2. l’ipertensione induce un restringimento della parete delle arterie ed un ridotto afflusso di sangue e le arterie cavernose, più piccole, vengono precocemente colpite, tanto che una iniziale D.E. va indagata perché può precedere fatti vascolari in altri organi (infarti del miocardio, ictus). L’ipertensione induce aumento delle resistenze periferiche arteriose e dunque stenosi ma anche gli stessi farmaci usati contro l’ipertensione possono avere, per vari motivi, effetti negativi sull’erezione.
3. Il diabete (il 50% dei diabetici soffre di D.E.) danneggia arterie e nervi, al pari dell’eccesso di grassi, quali colesterolo e trigliceridi, che vanno a depositarsi nell’interno dei vasi arteriosi formando la placca ateromasica. Su questi fattori possiamo agire con farmaci, ma soprattutto con lo stile di vita. Una attività fisica regolare e consona all’età ed alle condizioni generali del soggetto può migliorare la pompa cardiaca (tutto ciò che fa bene al cuore di un paziente fa bene anche al suo pene [prof. Mc Collough]) e, dunque, favorire l’ossigenazione di tutti i tessuti, oltre a dare un migliore tono muscolare ed umorale.
4. Il fumo, oltre ai noti danni oncologici (pensate al tumore del polmone, prima causa di morte per neoplasia) danneggia le arterie inducendo vasospasmo; anche eccessi di alcool deprimono il desiderio e l’erezione.  

Cause psicologiche

I pazienti che hanno una causa psicologica di disfunzione erettile generalmente sperimentano una immediata difficoltà ad ottenere o mantenere una valida erezione durante l'attività sessuale generalemente con un andamento non continuo, ma occasionale o situazionale (ovvero in alcune occasioni l'erezione è adeguata mentre in altre vi è disfunzione erettile). Talora le cause scatenanti sono facilmente identificabili (ad esempio forti discussioni con il partner, interruzioni durante il rapporto, stress lavorativo....)

Le cause psicologiche includono: 

• Stress ed ansia al lavoro o a casa

• Conflitti famigliari (può anche esserci ejaculazione precoce)

• Depressione

• Disagio sessuale

• Conflitti irrisolti circa l'orientamente sessuale

Come si fa la diagnosi di disfunzione erettile

La diagnosi di disfunzione erettile è generalmente clinica ed è il paziente a riportarla al medico. Un'accurata anamnesi (ovvero la raccolta della storia medica del paziente) sia generale sia focalizzata al problema è in grado di orientare in più dell'80% dei casi tra una causa organica o una causa psicogena. Bisogna comunque tenere in considerazione che anche nel paziente con una prevalente origine organica, una componente psicogena (di frustrazione, ansia, disagio...) è sempre presente e molto difficile da quantificare.

Indipendentemente dall'origine (organica o psicogena) è necessario eseguire un work-up diagnostico basilare:

• anamnesi sessuale (con eventuale compilazione di questionari specifici come l'IIEF-5)
• esame obiettivo focalizzato (volto ad individuare anomalie strutturali del pene - malattia di La Peyronie - dei testicoli)
• esame delle prostata (volto ad individuare patologie prostatiche concomitanti ed eventualmente concorrenti allo sviluppo della DE - ipertrofia prostatica benigna, prostatiti, tumore della prostata)
• esami di laboratorio (volti ad indentificare eventuali patologie metaboliche come diabete, dislipidemia...):
• • glicemia mattutina a digiuno + HbA1C
  • colesterolo totale + HDL + trigliceridi
  • transaminasi
  • creatinina
  • testosterone totale mattutino (+ ev. LH)
  • prolattina
  • (PSA)

In genere gli esami diagnostici di primo livello sono sufficienti ad avere un quadro eziologico del problema ed essere in grado di impostare una terapia adeguata.

In casi particolari o in pazienti già trattati ma non responsivi al trattamento è possibile ricorrere a test di II livello atti ad esplorare nel dettaglio alcuni aspetti causali della disfunzione erettile:

• eco-color-doppler penieno dinamico
• NPT (test delle erezioni notturne)
• studi endocrinologi avanzati (in casi di ipogonadismi complessi - ad esempio centrali)
• valutazione psichiatrica

La valutazione del rischio cardiologico

Dal momento che la disfunzione erettile è un indicatore di rischio cardiovascolare la prima visita dovrebbe includere (se non è già nota una patologia cardiovascolare per cui si è già seguiti regolarmente) una valutazione del rischio cardiologico (secondo la Consensus Conference di Princeton). I pazienti con rischio cardiologico basso (ovvero quei pazienti in grado di sopportare senza problemi sforzi di intensità lieve-moderata) non richiedono una valutazione cardiologica. I pazienti a rischio intermedio o elevato necessitano una valutazione cardiologica per stabilizzare la problematica cardiovascolare ed essere in grado di ritornare ad avere una attività sessuale.